Reseberättelse Yrselcenter Tyskland (Deutsches Schwindel- und Gleichgewichtszentrum)

 

November 2016 Christian Geisler Yrselcenter Stockholm

Efter att bevistat Master class höstseminarium i början av november hängde jag mig kvar några dagar på kliniken i Muenchen för att förstå en av Europas ledande yrselkliniker.

Vad är det?

Tre yrselintresserade neurologer Brandt, Strupp och Dieterich har sedan 2009 knoppat av sig från sin ursprungliga klinik på universitetssjukhuset Gross Hadern och bildat ett nationellt yrselcentrum. Här bedrivs lika mycket klinik som yrselforskning. Organisationen är otyskt platt. Remitterade patienter kommer från hela Tyskland.

Första gången jag auskulterade med dr Strupp var för över 15 år sedan. På den tiden besökte jag honom på neurologkliniken och Michael Strupp var underläkare och visade mig en undersökningsbrits under vilken han hade travat sina publikationer, redan då en ansenlig mängd.
På den tiden undersöktes alla patienter med samtliga balanstester kliniken kunde erbjuda redan innan de träffade en läkare. Bara att gå igenom alla undersökningarna tog minst en förmiddag.

Vanligaste diagnoser

BPPV 17%, Fobisk yrsel och annan psykogen yrsel 18%, Central vestibulär yrsel 12%, Vestibulär migrän 11% Menieres sjukdom 10% Vestibularisneurit 8%

Nerv-kärlkonflikt 4%
En omtvistad diagnos, själv har jag de senaste 17 åren bara hittat två tydliga patienter, de har å andra sidan vägrat släppa Tegretolburken inom 2 dygn efter behandlingsstart. Tyskarna föreslår exjuvantisbus diagnostik av vestibulär paroxysmi.

Funktionella yrsel vanlig

Många patienter uppfattas lida av funktionella yrselsyndrom. De psykosomatiska yrseldiagnoserna uppfattas dessutom vara i ökande, något som man förklarar vara samhällsrelaterat. Tyskland är en kultur där kontroll anses vara viktig.

 

Inga frågeformulär före mottagningsbesöket

Man förväntar sig att de noggranna tyskarna skulle låta patienterna fylla i långa listor på olika yrselsymtom redan före besöket. Det gjorde man förr i tiden. Men man har insett att som man frågar får man också svar och numera baseras hela sjukhistorien enbart på den informationen patienten lämnar i samband med besöket. ST-läkarna använder 10-15 minuter för att göra sig en bild av patientens besvär. En del självskattningstester görs fortfarande men de fylls i medan man är på kliniken.

Mottagningsverksamheten

består av totalt fyra samtidiga läkarmottagningar som drivs av fyra ST-läkare. De är blivande neurolog- och ÖNH- specialister. De kan alltid rådgöra med en dagbakjour, en senior yrselspecialist som varannan dag är specialist inom neurolog och varannan dag ÖNH.
Kliniken har tillgång till heltidspsykolog och en konsultationspsykiater två dagar per vecka. ABR används inte. Kliniken äger en TRV-stol.

Lägesprovokationer görs på en neurologbrits av ST-läkaren. Frenzels brillorna hålls snabbt fram över patientens ögon när det är dags att titta efter nystagmus. Videonystagmoskopi används bara i samband med labtester tex videookulografi. Repositionsmanövrarna görs på britsen och för att kunna följa nystagmus för de bakre båggångana används därför huvudsakligen Semonts manöver.

En genomsnittlig patientbedömning
tar 4-6 timmar, under den tiden träffar man läkaren en eller flera gånger. Anamnes och läkarundersökningar varvas med utredning på olika stationer i en och samma mottagningskorridor. Besöket leder till ett detaljerat remissvar till remitterande läkare.

Under utredningsdagen sitter patienterna omväxlande i väntrummet, hos läkaren eller undersöks på någon av dessa stationer:

Ortoptik
detaljerat ögonrörelsestatus, SVV och ögonbottenfotografering genomfört av väldigt yrselnischade ortoptister. Imponerande vad kan få ut av att bara studeras sina patienters ögonrörelser.

Kaloriskt prov och VHIT
I regel görs ett komplett test med fyra vattenspolning, det hela tar 15 minuter. För VHIT används Interacoustics utrustning men den genomförs bara för de laterala båggånganra. Vertikala båggångar undersöks inte då man ännu inte litar på dessa data.

Posturografi.
Tomas Brandt anser att posturografi är ett av de allra viktigaste kliniska testen. Medan han inte är riktigt lika entusiastisk över VEMP. Kliniken har sedan många år samlat posturografi-data vid olika sjukdomstillstånd.

Videooculografi.
Noggrann nystagmuskartläggning vid provokationer i alla plan. Utförs med tysk noggrannhet.

Gånganalys
Gången analyserar genom patientens gång framochtillbaka på en 10 m lång datoriserad gångmatta. Mattan har sensorer kopplade till ett mjukvaruprogram och hela undersökningen videofilmas. En fysioterapeut instruerar och peppar den undersökte till en mängd olika gångtyper.

Snabb och långsam gång, gång med kognitiv avledning. Baklängesgång. Blundande med och utan stöd. Rotera och uppresning. Gång över hinder. Allt registreras och datamatchas mot en aligoritm.

Rotationsstol
Används numera sällan kliniskt

VEMP
Både C- och O-VEMP utförs.

Tonaudiogram
Enda undersökningen som man inte gör inhouse. Patienten får skickas iväg till öronkliniken och neurologerna är inte alltid helt bekväma med att avläsa hörelkurvornas innebörd.

 

Länk till undersökningarna

här
http://www.klinikum.uni-muenchen.de/Deutsches-Schwindelzentrum-IFB-LMU/de/Patienten/Informationen_zu_Schwindel_und_Gleichgewicht/Untersuchungsmethoden/index.html

 

 

VHIT gainloss utan saccader – finns det verkligen?

Som signifikant båggångspatologi i Muenchen gäller gainvärden under 0,75. Den tyske VHITingenjören Schneider anser att saccader, tyska: Rueckstellsaccaden, inte alls är obligata för att påvisa en båggångsskada.
Schneiders resonemang bygger på hans kvotberäkning av ögon- och huvudrörelser vid precis 60 ms. Och vid den tidpunkten under huvudets rörelse ska inga kompenserande saccadsystem ha hunnit aktiveras än.

  

Vad lärde jag mig

12% av klinikens diagnoser är releterade till central vestibulär störning, störningar i lillhjärna och hjärnstam. Deras skicklighet i att bedöma central yrsel beror förståss på att de är neurologer men också på klinikens ortoptistiska högspecialisering. Jag ser emellanåt downbeatnystagmus som jag inte riktigt förstår innebörden av. Svenska neurologer gör sällan riktade bedömningar av ögonens rörelser, det ansvaret ligger på oss neurootologer.

Jag lärde mig att jag behöver styra ännu mer uppmärksamhet till ögonrörelser innan jag sätter på patienten VNS-glasögonen. Jag har beställt en nystagmustrumma för att kunna bedömma vertikala och horisontella saccader på alla patienter, inte bara de jag utreder med VNG.
Videonystagmosskopi, VHIT och tonaudiogram är viktiga undersökningar men de flesta viktiga yrseltester kan faktiskt göras bedside och med enkla medel.
Förmågan att uppfatta och tolka ögonrörelser förblir den viktigaste spegeln till balanssystemet.

 

För den som vill lära sig känna igen patologiska ögonrörelser kan jag bara rekommendera Strupps webbplats Neurocular.com

 

 

 

Ytterligare yrsel-management som jag imponerades av..


Standardiserad Posturografi för telemedicinsk bedömning av yrsel

Differentialdiagnostik av: Fobisk yrsel, Cerebellar ataxi, Ortostatisk tremor, Parkinsson med tremor, Vestbulär asymmetri, Bilat vestibulär funktionsnedsättning, Polyneuropati och normalt.

Tio standardiserade posturografiska mätningar med ökande svårighetsgrad. Successiv bortkoppling av visuella-, vestibulära- och somatosensoriska inflöden. Med och utan skumgummiplatta. Total mättid ca 5 minuter.

Mycket känslig mätning. Om den undersökte hostar eller vänder sig för att ställa en fråga får undersökningen göras om. Software posturografisk software justerad för vikt och ålder.

F n finns fem anslutna mottagningar runt om Muenchen. De har var sin posturografi-platta där patienten kan mätas lokalt. Men analysen sker datoriserat med den utvecklade aligoritmen.

På sikt är tanken ett virtuellt laboratorium i Muenchen med globalt upptagningsområde som kommer att kunna diagnostisera åtminstone de åtta tillstånden ovan till 80% säkerhet.
En svensk yrselpatient kommer då att kunna mätas via en uppkopplad ståplatta i Stockholm och värderas av den tyska aligoritmen med remissvar till remitterande Stockholmsläkare.

Fobisk yrsel problem i stillastående men lika bra som normala på skumgummi.

Vestibulär asymmetri tydligt sämre om de blundar.

Parkinsson Har ofta en 5 Hz grundtremor och en falltendens bakåt.

Ortostatisk tremor. Svajar ofta 12-19 Hz.

Neurpati i nedre extremitet: Blir oftast sämre på skumgummi. Sämst om de blundar och tittar uppåt. 

 

Gånganalys med dr Roman Schniep, gång-specialist

Lär Dig känna gångmönster. Våra kroppar är byggda för att kunna gå utan att förbruka mycket energi. Tillräcklig sensorisk återkoppling sker på ryggmärgsnivå. Robotfilm, man kan gå utan hjärnstyrning.

T e x

Parkinssons sjukdom
Små korta steg. När uppmanas till snabb gång gör han det genom att öka stegfrekvensen, inte genom att ta ut steglängden.

Polyneuropati
Svängande framochtillbaka vid gång. Helt orytmisk ataktisk gång.

Vestibulopati
Irregulär fotplacering. Blir i typiska fall alltid bättre i snabb gång. You are better off running than walking with acute vestibulopathy.

Fobisk yrsel
Går långsamt och vill ta stöd. Blir alltid bättre om uppmanas att gå fort. Väldigt visuellt beroende.

Cerebellära skador
Blir distinkt sämre vid snabb gång

Encefalopatier / Gångstörningar p g a ålder
Bredbasig rigid gång med små steg, armarna rör sig inte. Kognitiv belastning gör pat långsammare. Armar rör sig inte.

Demens och kognitiva störningar
Perfekt gång men när patientens prövas med dual task så blir gången distinkt sämre och han slutar helt att gå.
Stops walking while talking